حوار:نجيبة المحجوب

رئيس المركز الطبى لجراحات المخ والأعصاب والعمود الفقرى لـ « البيان» :
الدكتور السيد رشدى محجوب ‫يكشف حالات التدخل الجراحى للغيبوبة‬
الغيبوبة هي حالة مطولة من فقدان الوعي والحالة التى يفقد فيها المريض إدراكه وإحساسه بما يدور حوله من أحداث ويكون هذا نتيجة الإضطرابات بالجهاز العصبى الحسى
التعرض لضربة على الرأس قد يؤدي إلى عطل فى جزء من وظائف الدماغ كون الضربة قد تؤدي إلى نزف فى الدماغ أو يمكن ألا تؤدي إلى نزف بل إلى «خضة» مما يُحدث أذى فى الأعصاب والخلايا الدماغية ويسبب ورماً فى الجمجمة
هناك درجات لفقدان الوعي منها فقدان الوعى الإستشاري ‫:‬ ويكون المريض فى غيبوبة ولكنه يستجيب للحديث معه بطريقة واضحة مترابطة ويكون سهل الإثارة والإضطراب بالأضواء العالية والضوضاء أو الحركة المفاجئة كهزات السرير مثلاً
عندما يغرق المريض في الغيبوبة تمر الساعات والأيام طويلة على الأهل دون أن يفقدوا الأمل في استيقاظه منها.
ويبقى الأمل موجوداً مهما كان ضئيلاً طالما ان المريض لا يزال في غرفة العناية الفائقة في المستشفى .. هذا بالنسبة لأهله .. لكن من الناحية الطبية فإن مجرّد وجوده في غرفة العناية المركزة خصوصاً إذا بقي فيها لمدة طويلة يعرّضه لمضاعفات قد تكون شديدة الخطورة
تفاصيل كثيرة متعلقة بالغيبوبة وبالوعي الذي يلحقها تحدّث عنها استشاري جراحة المخ والاعصاب والعمود الفقري ومدير المركز الطبي الدولي لجراحات المخ و الأعصاب والعمود الفقري الدكتور السيد رشدي محجوب مؤكداً ضرورة أن يدرك الاهل أنه كما أن الغيبوبة درجات الوعي درجات أيضاً .
بمعنى أنه في حالات كثيرة خصوصاً عندما تطول فترة الغيبوبة ويكون الضرر كبيراً في الدماغ يمكن ألا تعود كل الوظائف طبيعية كالسابق
سألناه : عن معني الغيبوبة ؟ ومدة بقاء المريض فيها ؟ وماهي درجات الاصابة ؟ واسبابها ؟ وكيفية العلاج منها ؟ ومتي يتدخل الجراح بمشرطه لعلاج مريض الغيبوبة ؟ اقرأ هذا الحوار ؟
> ماهي الغيبوبة ؟
>> الغيبوبة هي حالة مطولة من فقدان الوعي والحالة التى يفقد فيها المريض إدراكه وإحساسه بما يدور حوله من أحداث ويكون هذا نتيجة الإضطرابات بالجهاز العصبى الحسى ويصاحب هذه الإضطرابات خمود ( إنخفاض ) فى بعض وظائف خلايا المخ وقد تختفى أيضاً بعض المنعكسات الأساسية لجسم الإنسان مثل منعكس السعال والبلع والبلعوم ومنعكس القرنية والمنعكس الحدقى بالعين وقد تستمر مدة فقدان الوعى ملاحظات قصيرة كحالات الأغماء البسيطة أو تطول لعدة شهور كحالات الغيبوبة الطويلة نتيجة لجلطات المخ أو الحوادث الخطيرة والأورام وتتراوح درجات فقدان الوعى من مريض لآخر بإختلاف درجة تأثر خلايا المخ بمسببات فقدان الوعى المتعددة ويفقد الشخص خلال فترة الغيبوبة القدرة على الاستجابة للمحيط الخارجي و يبدو كأنه نائم و لكن بخلاف النوم العميق فإن الشخص لا يمكن إيقاظه بأي منبه حتى الآلم
> ماهي درجات فقدان الوعي او الغيبوبة ؟ و ما هي درجات فقدان الوعي ؟
>> هناك درجات لفقدان الوعي منها فقدان الوعى الإستشاري ‫:‬ ويكون المريض فى غيبوبة ولكنه يستجيب للحديث معه بطريقة واضحة مترابطة ويكون سهل الإثارة والإضطراب بالأضواء العالية والضوضاء أو الحركة المفاجئة كهزات السرير مثلاً وكثيراً ما نرى هذه المرحلة بين المرضى فى حجرة الإفاقة بعد العمليات أثناء زوال التخدير أو فى حجرة العمليات عند بدء تأثير البنج على الجهاز العصبى أو فى حالات تسمم الحمل عند النساء
فقدان الوعى النومى ‫:‬ وفي هذه الحالة يكون المريض كثير النوم ويعانى من النعاس المستمر ولكنه يستجيب للحديث معه ويمكنه تنفيذ ما يطلب ولكن ببطء شديد كرفع الذراع أو الرجل مثلاً ومرضى البولينا هم أكثر الناس عرضه لهذا النوع من فقدان الوعي
شبه الغيبوبة : فى هذه الحاله يستجيب المريض للمؤثرات المؤلمة فقط مثل شكة الدبوس أو القرص وتكون إستجابته فى شكل حركات تلقائية لإحساسه بالألم ويكون هذا المريض كثير التململ بالفراش وتلاحظ كثرة حركة اليدين فى محاولة لشد الأغطيه والملابس وكذلك كثرة حركة الأرجل ، وقد تصدر عنه بعض الأصوات الغير مفهومة أو الأنين
الغيبوبة العميقة ‫:‬ وتعتبر أخطر مراحل فقدان الوعى وفيها لا يستجيب المريض لأى مؤثرات حتى المؤلمة جداً منها ويفقد خلالها منعكسات البلع والبلعوم والقرنية كما يكون المنعكس الحدقى غير منتظم وغير متساوى فى الحدقتين وتصاب بعض عضلات الجسم بالإرتخاء خاصة عضلات الأطراف واللسان وعضلات فتحات الشرج والبول التى تنتج عنها سلس البول والبراز وقد يصاحب بعض حالات الغيبوبة تصلب عضلى وخاصة الرقبة والذراعين كما نرى فى حالات الإلتهاب السحائى

>> من اهم اسباب الغيبوبة ‫:‬ الصدمة والتي تؤثر على جزء من الدماغ مسئول عن الوعي تورم أنسجة الدماغ والنزيف السكتة الدماغية الناتجة عن توقف التروية الدموية لخلايا الدماغ بمعني أن أي خلل في سكر الدم سواء في حالة ارتفاع السكر أو انخفاضه بالاضافة الي الحرمان من الأكسجين و هو ما يعني الاصابة بأي التهاب يصيب الدماغ مثل مرض السحايا قد يؤدي إلى غيبوبة السموم الأمونيا الناتجة عن أمراض الكبد و ثاني أكسيد الكربون الناتج عن حالات الربو الشديدة و اليوريا الناتجة عن الفشل الكلوي والكحول أحد أهم السموم التي تجمعها في الدم بنسب عالية قد يؤثر على خلايا الدماغ نوبات الصرع المتكررة
وهناك اسباب اخري قد تؤدي إلى الغيبوبة ويتم تقسيم انواع الغيبوبة على أساسها لتسهيل عملية التشخيص وأبرز هذه الاسباب هي توقف الدم عن الوصول للدماغ نتيجة توقف في القلب أو غيره وانخفاض ضغط الدم مما يؤدي إلى انخفاض في مستوى الأوكسيجين الذي يصل إلى الدماغ ويؤدي بالتالي إلى تضرّر الدماغ إذ أن انقطاع الأوكسيجين عن الدماغ لدقائق عدة نتيجة ذلك قد يؤدي إلى أضرار في الدماغ والتعرض لضربة على الرأس يؤدي إلى عطل في جزء من وظائف الدماغ كون الضربة قد تؤدي إلى نزف في الدماغ أو يمكن ألا تؤدي إلى نزف بل إلى «خضة» مما يُحدث أذى في الأعصاب والخلايا الدماغية ويسبب ورماً في الجمجمة.
ويؤدي هذا الورم إلى ارتفاع الضغط في الرأس بشكل كبير مما يسبب الغيبوبة بشكل يصعب معه استعادة وظائف الدماغ وايضا تناول أدوية معينة كالأدوية المساعدة على النوم أو غيرها بجرعات زائدة وغالباً ما يحصل ذلك في محاولات الانتحار وفيما يستعيد البعض وظائف الدماغ ويتمكنون من الاستيقاظ من الغيبوبة يعجز الكثيرون عن ذلك بالإضافة الي التعرض لمشكلات صحيّة معينة كالفشل الكلوي الحاد أو التهاب قوي أو إلى مشكلات في الغدد .. أي من هذه المشكلات إذا بلغت ذروتها قد تسبّب أضراراً في الدماغ وتؤدي إلى غيبوبة خصوصاً لدى المسنّين الذين يواجهونها بصعوبة كبرى.
> على أي أساس يتم تصنيف درجة الاصابة بالغيبوبة ؟
>> يمكن أن تكون الغيبوبة خفيفة، بمعنى أن المريض يحافظ في هذه الحالة على حواسه او على بعض منها ويبقى قادراً على التفاعل مع محاولات تحفيزه.
أما إذا كانت الغيبوبة عميقة او أكثر حدة فيفقد عندها المريض أي قدرة على التفاعل مع الألم أو مع أي محاولات لتحفيزه على التفاعل. فيفقد وظائف الحواس لديه .
فبقدر ما تكون الغيبوبة سطحية تكون حالة الحواس أفضل وقد يسمع المريض أو يحس بما يجري حوله و يحدد هذا المقياس علامة رقمية تدل على مدى عمق الغيبوبة بالاعتماد على قدرة الشخص على فتح عينه و استجابته الشفوية أو الحركية لأي منبه و عن طريق مقياس جلاسكو يستطيع الأطباء أن يحددوا مدى شدة الغيبوبة و مراقبة تحسن المريض مع الوقت.
> حدثنا عن انواع الغيبوبة ؟
>> هناك نوعان رئيسان من الغيبوبة اعتلال الدماغ الأيضي السام حالة حادة من الخلل الدماغي أهم أعراضها التشوش و الهذيان و قد يمكن علاجها و أسبابها مختلفة كالالتهاب أو الفشل في أحد أعضاء الجسم و أسباب آخرى . إصابات الدماغ الناتجة عن نقص الأكسجين إن نقص الأكسجين لعدة دقائق قد يؤدي إلى موت خلايا الدماغ و قد ينتج نقص الأكسجين عن النوبة القلبية أو الإصابات في الرأس أو الغرق وفي حالة التسمم أو أخذ جرعة عالية من الدواء و تستغرق الغيبوبة العميقة عادة من أسبوعين إلى أربعة أسابيع، يفيق بعدها الشخص أو قد يدخل في النوع الثاني و هي حالة الغيبوبة النباتية المستمرة وهي حالة شديدة من اللاوعي يكون فيها المريض غير واعِ بما حوله و غير قادر على الحركة الإرادية و قد يستيقظ المصاب و لكن دون أن يكون هناك أي أداء وظيفي للدماغ.
المتلازمة المغلقة إنها حالة عصبية نادرة يكون فيها الشخص مشلول كليا ما عدا عضلات عينه ويكون مستيقظ ومنتبه وعقله سليم الموت الدماغي هي حالة تتوقف فيها جميع خلايا الدماغ عن الوظيفة و هي حالة لا رجعة منها فالشخص يبقى حياً وعيناه مفتوحتان لكنه لا يستجيب لمن حوله. مثل الحالة التي اصيب بها أرييل شارون رئيس الوزراء الاسرائيلي قل سنوات والفنانة سعاد نصر إثر تعرضهما لجلطة دماغية.
> ما الأخطار التي قد تنتج عن الغيبوبة؟
>> يكمن الخطر في المرض المسبّب للغيبوبة لا في الغيبوبة نفسها كالجلطة أو النزف .
> على أي أساس يتم تحديد خطورة الوضع وما إذا كان المريض قابلاً للخروج من الغيبوبة؟
>> إذا كانت الغيبوبة عميقة ولا يتجاوب المريض أو يتفاعل مع أي محاولات، يمكن أخذ فكرة عامة عن مدى خطورة الوضع اضافةً إلى ذلك ثمة مؤشرات معينة من خلال فحوص تجرى، تسمح بتحديد ما إذا كان المريض قد حافظ على الوظائف البدائية، فيجري فحص حركة بؤبؤ العين والنظر والسعال والقدرة على البلع وغيرها من المؤشرات التي تسمح بتحديد مدى تقدّم الحالة.
> ماذا في حال غياب هذه الوظائف البدائية؟
>> إذا كانت الوظائف البدائية للدماغ قد تضرّرت يمكن أن نقول إن الأمل بالشفاء قد يكون مفقوداً تقريباً لكن عندما تكون موجودة يتفاءل الأهل عادةً بأن المريض سيستيقظ. ثمة درجات في الغيبوبة ومن المهم ان يدرك الأهل أنه كما أن الغيبوبة درجات، الوعي درجات أيضاً فلا يكفي أن يستيقظ المريض بل المهم ان يستعيد الدماغ وظائفه كاملة فقد لا يتعرّف إلى المحيطين ولا يتفاعل معهم أو لا يحسن الكلام بشكل طبيعي أو يفقد القدرة على التركيز أو لا يتذكّر قد لا يتنبهون إلى هذه الأمور في البداية ويفرحون لكونه قد استيقظ لكن من الناحية الطبية كلّها أمور أساسية لا بد من العمل عليها كما ان مصائب المريض تبدأ عندما يفقد وظائف أساسية ويعتمد على الآخرين في حياته اليومية مما يساهم في زيادة حالته سوءاً جسدياً ونفسياً.
> هل هناك علاج فعال للغيبوبة ؟
>> يعتمد العلاج على معرفة السبب فعلى سبيل المثال في حالة وجود عدوى سببت الغيبوبة يعطى للمريض مضاد حيوي أو يعطى الجلوكوز في حالة هبوط السكر و قد يكون هناك تدخل جراحي لإزالة الورم المسبب للغيبوبة وقد تعطى بعض الأدوية في حالات الصرع و في جميع الأحوال يبقى المريض في غرفة العناية المركزة حتى تتحسن حالته.
ماهي فرص مريض الغيبوبة؟ وهل يبقي المريض في الغيبوبة أم أنه يموت بسرعة؟
فرصة شفاء المريض تعتمد على سبب الغيبوبة ومدى القدرة على تصحيح السبب وهناك حالات قد يستيقظ فيها المريض من الغيبوبة ولكن قد يفقد جزء كبير من وظائفه الحيوية في هذه الحالة، نتوقع أن نسبة تفوق 50 في المئة من المرضى تموت خلال 3 أيام. قد يعيش البعض لكنهم يبقون في غيبوبة أو أنهم إذا خرجوا منها، وهذا احتمال بسيط نسبياً فإن حالتهم تكون مزرية والوضع يكون سيئاً جداً و عادة تكون فرصة الشفاء للغيبوبة الناتجة عن التسمم الدوائي أعلى من غيرها و تلك الناتجة عن إصابات الرأس أعلى من الناتجة عن فشل عضوي معين ، قد لا تستمر الغيبوبة لأكثر من عدة أسابيع و في حال استمرت أكثر من ذلك فإن فرص شفاء المريض تقل الا في حالات التدخل الجراحي
> بعض المرضي يستيقظون من الغيبوبة ثم تسوء حالتهم أكثر ويغيبون مجدداً ما سبب ذلك؟
>> صحيح يعض المرضي يستيقظون ثم يعودون إلى الغيبوبة، وذلك نتيجة المضاعفات المرتبطة بوجودهم في غرفة العناية الفائقة والتي تزداد مع طول فترة المكوث فيها. وثمة اشتراكات تضرب الدماغ فيتأذى حتى في حال استعادة الوعي. فمن الناحية الطبية نعرف جيداً ان هذا الوعي موقت ولا يعني ان حال المريض مستقرة. من هنا أهمية أن يدرك الأهل أنه في فترة الغيبوبة لا يكون الوعي في كل يوم بالدرجة نفسها .
فالدماغ يتأثر بكل ما يحصل من حوله وتحصل تغيّرات كثيرة طوال هذه الفترة.
> هل طول فترة الغيبوبة يمكن أن يكون مؤشراً لصعوبة الوضع والاتجاه إلى فقدان الأمل؟
>> في الواقع، ما يبدو واضحاً انه عندما تطول مدة الغيبوبة لاكثر من 3 أسابيع، يتراجع احتمال أن يستيقظ لا بل يصبح الاحتمال بسيطاً او على الأقل إذا استيقظ يعاني مشكلات كثيرة ناتجة عن المكوث في غيبوبة لفترة طويلة خصوصاً اننا نشهد مثل هذه الحالات لدى الشباب الذين يتعرضون لحوادث سير.
‬ هل من حالات معينة يفقد المريض فيها الذاكرة؟
عندما يتضرر الدماغ بشكل كبير واساسي ثمة احتمال كبير ألا ينهض المريض أو أنه قد يستيقظ مع مشكلات في الكلام والذاكرة والتركيز لكن لا يمكن معرفة ذلك مسبقاً.
> هل للسن علاقة بردة فعل الجسم ومقاومته الغيبوبة ولآثارها؟
>> مما لا شك فيه ان مقاومة الجسم لآثار الغيبوبة تختلف بحسب المرحلة العمرية. فمن الطبيعي أن يقاوم جسم الشاب بشكل أفضل مقارنةً بجسم مريض متقدم في السن.
فعلى سبيل المثال قد يعاني مريض في الغيبوبة التهابات في الرئة يعجز عن مقاومتها جسمه إذا كان متقدماً في السن، فيما قد يتحملها جسم الشاب بشكل أفضل. ففي العناية الفائقة، قد يتعرّض المريض لالتهابات في جهاز التنفس مثلاً، يتخطاها الشاب بشكل أفضل.
> يقال إن إرادة المريض تلعب دوراً أيضاً في ذلك، هل هذا صحيح؟
>> لا علاقة للإرادة ابداً بذلك بل إذا كان الجسم أقوى يمكن أن يتخطى المريض الغيبوبة وآثارها بشكل أفضل
> هل من نتائج معينة يمكن توقّعها للغيبوبة بعد استيقاظ المريض منها؟
>> تختلف النتائج المترتبة على الغيبوبة بعد الاستيقاظ منها بحسب نوعها إذ أن ثمة وظائف عدة في الدماغ يمكن ان تتأثر وتختلف الآثار المترتبة على هذا الأساس فقد تتأثر الذاكرة والقدرة على التركيز والقدرة على الكلام.
نلاحظ أن الاهل يهتمون بشكل أساسي لكون المريض قد استيقظ دون أخذ هذه الأمور في الاعتبار رغم اهميتها. هذا إلى جانب أهمية الجانب النفسي الذي لا بد من إعطائه أهمية كبرى لما له من تأثير على حياة المريض وشخصيته.
> عندما يستيقظ المريض من الغيبوبة، هل يحصل الوعي بشكل تام ومباشر أم أن الأمور تحصل بشكل تدريجي؟
>> بشكل عام يتم التحسن بشكل تدريجي في حال عدم وجود اشتراكات تساهم في تفاقم الحالة مجدداً.
> هل يمكن توقع النتائج المترتبة على الغيبوبة مسبقاً؟
لا يمكن توقع النتائج ولا يمكن ان نحدّد ما سيحصل بعد ان يستيقظ المريض ما يمكن قوله أن ثمة احتمالاً بنسبة 50 في المئة لأن يستيقظ المريض لكننا لا نعرف الحالة التي يكون فيها عندما يستيقظ قد يكون طبيعياً في الشكل ولا يلاحظ الكل أي مشكلة لديه، وفي الوقت نفسه يكون عاجزاً عن التركيز مما يؤثر سلباً في حياته الشخصية والمهنية بحيث يجد صعوبة في التركيز في العمل وهذا كلّه ينعكس سلباً على نفسيته. حتى أن المشاكل النفسية التي يعانيها يمكن أن تؤدي إلى قلة التركيز لديه.
> ألا تتوافر فحوص تسمح بتحديد حالة المريض والنتائج المترتبة عن الغيبوبة ؟
>> ثمة فحوص دقيقة يمكن العمل عليها بعد أن يستيقظ المريض لتحديد حالته ومعرفة المشكلات التي يعانيها.
> هل ثمة إجراءات علاجية يمكن اتخاذها مع المريض الذي في الغيبوبة؟
>> لا علاج للغيبوبة نفسها وليس هناك أي إجراء يمكن اتخاذه ليستيقظ المريض بل يمكن معالجة الاشتراكات الناتجة عن المكوث في غرفة الانعاش فمن الضروري توفير المناخ المناسب ليكون الدماغ بوظائفه بحال أفضل تتم معالجة الالتهابات والضغط والأوكسيجين على سبيل المثال لكن لا يمكن معالجة المريض ليستيقظ.
> كيف يحصل المريض على الغذاء خلال فترة الغيبوبة؟
>> من الظروف المساعدة للدماغ تأمين الغذاء للمريض كون له أهمية قصوى ليتحسن بشكل أفضل. لذلك يتم إعطاء الغذاء من خلال الأنف خلال هذه الفترة.